PATIENTENDATEN

ERZIEHUNGSBERECHTIGTER

Nur bei minderjährigen Patienten

IHRE MÖGLICHEN THERAPIEZEITEN

Damit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.

Sind sie besonders flexibel und können kurzfristig frei gewordene Termine wahrnehmen? *

JaNein

Sie besitzen bereits ein Rezept und können auch mal für 2 – 3 Termin kurzfristig einspringen? *

JaNein

Welche Behandlungsgruppe liegt vor: *

Sprache (z. B. Lispeln und Stottern)Stimme (z. B. schwache oder heisere Stimme)Schlucken (z. B. Schluckstörungen nach einem Schlaganfall)

* Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.